Staten behöver ta sitt ansvar för patientsäkerheten
Debattartikel samt några ytterligare kommentarer
Den 3 mars fick jag följande debattartikel publicerad på Dagens Medicins digitala debattsida: ”Staten behöver ta sitt ansvar för patientsäkerheten”
Nedan återger jag den lite längre och fylligare variant av artikeln som jag i december 2024 först skickade till DN Debatt och SvD Debatt.
Efter den ursprungliga texten ger jag några ytterligare kommentarer, framförallt rörande IVO’s och Socialstyrelsens roller inom patientsäkerhetsområdet.
Längre variant av debattartikeln:
För snart fem år sedan sjösattes Socialstyrelsens nationella handlingsplan för ökad patientsäkerhet i hälso-och sjukvården, och en uppdatering planeras till våren. Handlingsplanen uttrycker en stark ambition att öka säkerheten, men verkar vara skriven utgående från två grundförutsättningar som gör att den både blir ineffektiv och delvis går på tvärs emot beprövade säkerhetsprinciper. Dels läggs huvudansvaret på huvudmännen och inte på staten, dels utgår man mer från kvalitetstänkande än från säkerhetskunskap från forskning och andra högriskbranscher.
Säkerhet för att skydda tredje man är något staten bör ta ansvar för via säkerhetskrav i lagstiftningen; krav på en lägsta acceptabel nivå och krav på hur säkerhetsarbetet ska utföras. För sjukvården finns sådana säkerhetskrav för godkännande av medicinsk teknik och läkemedel, men saknas för vårdsystemet som helhet, där människan och organisationen interagerar med varandra och med de godkända produkterna. Det saknas också krav på att man i förväg visar att viktiga förändringar inte innebär oacceptabla säkerhetsrisker.
Faktum: Varken dagens patientsäkerhetslagstiftning eller Socialstyrelsens nationella handlingsplan kunde förebygga det säkerhetshaveri som vi nyligen bevittnat i Västra Götalandsregionen.
Säkerhetskrav handlar varken om ”så säkert som möjligt” eller om kvalitetstänkande med ständiga förbättringar och mål. Det handlar om att fastställa en ribba för godkänd nivå, som innebär en avvägning mellan säkerhet och andra faktorer, främst ekonomin.
I praktiken styr ekonomin över säkerheten i vården idag, eftersom det saknas oberoende säkerhetsstyrning och skarpa lagkrav som motvikt. Visioner och mål i en handlingsplan står sig slätt mot effektiviseringskrav. Därför vore det önskvärt om riksdagen kunde enas om var ribban ska ligga för lägsta acceptabla säkerhet.
Staten kan via krav ta sitt säkerhetsansvar utan ett förstatligande av vården. Men staten borde också skapa grunden till en gemensam infrastruktur för säkerhetsarbetet. Det blir troligen både bättre och effektivare om staten tar det ansvaret, så att regionerna kan fokusera mer på den lokala tillämpningen och sin kärnverksamhet.
De två ovannämnda grundproblemen med handlingsplanen hänger ihop. Inriktningen på mål och kvalitet istället för lagkrav och säkerhetsstyrning, leder mot det lokala arbetet och bort från det övergripande ansvaret, i praktiken frånhänder sig staten därigenom säkerhetsansvaret. Ansvaret för både utveckling och utfall läggs huvudsakligen på den lokala nivån på ett sätt som skiljer sig från hur tredje man skyddas i andra högriskbranscher. Staten utövar förvisso tillsyn via IVO, Inspektionen för vård och omsorg, men utan skarpa säkerhetskrav är den förhållandevis maktlös.
Patientsäkerhetsbegreppet har tyvärr kommit att handla mer om kvalitet än om systemsäkerhet, vilket jag anser vara ett hinder för utvecklingen. Bra vårdkvalitet spelar en viktig roll för hur hög säkerheten blir, i det avseendet ingår den i säkerheten. Men arbete med vårdkvalitet är inte säkerhetsarbete. Detta kan låta som hårklyverier, men det är farligt att tro att ett bra kvalitetsarbete också innebär hög säkerhet, om den tron leder till att säkerhetsarbetet helt eller delvis inte blir gjort.
Kortfattat kan kvalitet beskrivas som att göra rätt sak rätt på ett effektivt sätt. Säkerhetsarbete handlar däremot om att skapa system, organisationer och arbetsmiljöer som förebygger farliga händelser, med hjälp av riskhantering, säkerhetsanalyser och granskningar. Fokus ligger på risker, inte på hur det normala arbetet ska utföras. Kvalitetsarbete och säkerhetsarbete har olika syften och olika verktyg. Säkerhetsstyrning innefattar också lokal tillsyn och behöver vara fristående.
Hur kan vi då skapa en bra nationell infrastruktur för säkerhetsarbetet, frågan som Socialstyrelsens handlingsplan inte ger svar på? Det finns redan regelverk och verktyg som utvecklats inom andra högriskbranscher, men de behöver anpassas för vården. För att ta fram de legala delarna är det nödvändigt med en efterföljare till patientsäkerhetsutredningen, där följande punkter är särskilt viktiga:
1) Lagkrav i form av säkerhetsnivåer, vilka kan formuleras som en kombination av riktlinjer för utfall och konkreta säkerhetskrav för sådant som antal vårdplatser. Särskilda kravnivåer bör finnas för säkerhet och beredskap för krissituationer som krig och pandemier.
2) Regelverk för oberoende säkerhetsstyrning.
3) Godkännandeprocess för att säkerställa att viktiga förändringar i vården inte försämrar säkerheten under godkänd nivå. Om detta funnits hade det kunnat förhindra både Macchiariniskandalen och haveriet med Millennium.
4) Säkerhet som specialistinriktning för både läkare och andra vårdprofessioner. Alla i vården behöver ha säkerhetskunskap relevant för det egna arbetet och alla kan bidra med sakkunskap vid säkerhetsanalyser. Men säkerhetsarbetet bör ledas av och utföras av säkerhetsspecialister. Det är ingen bisyssla.
Socialstyrelsens handlingsplan borde fokusera mer på vad staten kan göra för att underlätta det lokala säkerhetsarbetet, med verktyg och utbildning. En lågt hängande frukt vore att ta fram ett gemensamt nationellt system för riskhantering. Och varför inte börja planera för ett framtida nationellt journalsystem, med krav på patientsäkerhet, användarvänlighet, säkerhetskyddsaspekter och patienternas integritet?
Kerstin Ivarsson, civilingenjör och legitimerad läkare, systemsäkerhetskonsult, medverkade i Lex Maria-utredningen.
Länk till Socialstyrelsens handlingsplan: https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/ledning-och-styrning/nationell-handlingsplan/
Några ytterligare kommentarer
Socialstyrelsens nationella handlingsplan är som sagt mer en kvalitetsplan än en säkerhetsplan, och jag vill understryka att jag tror att de som tagit fram den gjort ett bra arbete utgående från de förutsättningar som gällde. Jag vill påstå att grundproblemet är det jag sagt i över 25 år: man måste skilja på kvalitet och säkerhet, men det gör man inte inom vården idag. Det som kallas patientsäkerhet har tyvärr kommit att handla mer om kvalitet än om säkerhet, och det är mycket olyckligt, har skrivit mer utförligt om det här: Om begreppet patientsäkerhet
Jag anser att det vore bättre om det skrevs två separata handlingsplaner: en för ökad vårdkvalitet och en för ökad vårdsäkerhet, och det bästa vore om IVO ansvarade för säkerhetsplanen. Vore det inte bättre om den myndighet som utövar tillsyn också är den som ger stöd och riktlinjer för säkerhetsarbetet? Beror dagens konstiga uppdelning på att man inte skiljer på säkerhet och kvalitet? Innan IVO bröts loss från Socialstyrelsen så var det tillsynsavdelningen som även ansvarade för det förebyggande arbetet, då när det började diskuteras på allvar kring Millenniumskiftet, i samband med Lex Maria-utredningen, som jag deltog i.
Tänk om Socialstyrelsen fick fokusera på vårdkvalitet, dvs på HUR man normalt skall arbeta i vården, medan IVO fick fokusera på säkerheten, men i vidare mening än idag? Hur man skall arbeta inom vården har förstås också med säkerhet att göra, men mer indirekt, och IVO borde även granska Socialstyrelsens säkerhetsrelaterade arbete.
Tänk om IVO fick i uppdrag att godkänna viktiga säkerhetsrelaterade ändringar inom vården, som jag skrivit om här: Förslag på process för riskbedömning och oberoende granskning av större förändringar inom hälso- och sjukvård, via tillämpning av järnvägens "CSM-RA"-förordning
OM det funnits en sådan process för vården, så skulle Millennium-haveriet aldrig kunnat inträffa, det skulle stoppats i sin linda av säkerhetsskäl. Som det är idag så kunde inte IVO göra så mycket annat än att kritisera det som hände i efterhand. Men det är ju inte så man arbetar med säkerhet i andra högriskbranscher. Där är tillsyn och olycksutredningar mer ett komplement till det förebyggande säkerhetsarbetet och till olika godkännadeprocesser.
Tänk om IVO fick i uppdrag att stötta vården med en infrastruktur för det förebyggande säkerhetsarbetet, istället för att varje region skall lägga resurser på en egen variant eller att icke-myndigheten SKR gör det arbete som borde åligga en myndighet? Det skulle dessutom underlätta tillsynen, om alla regioner arbetade efter samma grundstruktur.
Men utan skarpa säkerhetskrav i lagen så kan inte IVO ställa så mycket krav i förväg på hur regionerna skall arbeta med förebyggande säkerhetsarbete och inte heller krav på antal vårdplatser och liknande. IVO kunde inte stoppa Millenniumhaveriet i förväg, för de har inget sådant mandat idag. Socialstyrelsens handlingsplan bygger på den patientsäkerhetslagstiftning vi har idag, och den är tämligen tandlös, och den handlar mer om kvalitet än om säkerhet. Myndigheterna gör nog vad de kan idag, utgående från den lagstiftning som finns. För att öka säkerheten i vården är det därför allra viktigast att först åtgärda grundproblemet, den bristfälliga lagstiftningen.