Säkerhetsanalys av den svenska sjukskrivningsprocessen
Preliminärt första utkast
Inledning
Detta är ett preliminärt utkast till en överordnad säkerhetsanalys av hela den svenska sjukskrivningsprocessen, där jag listat en del olika riskkällor som skulle kunna skada både patienter och andra som är inblandade i processen; den omfattar även arbetsmiljön för sjukskrivande läkare och berörd personal på Försäkringskassan. Riskvärdering görs enbart av ett par av riskkällorna som exempel.
Har skrivit denna text med dubbla syften: dels ville jag granska och beskriva sjukskrivningsprocessen ur ett säkerhetsperspektiv, dels vill jag visa hur man med systemsäkerhetsmetodik från högriskindustrin kan granska och analysera välfärd och politiska reformer. Så texten är en kombination av en granskning och en metodbeskrivning.
En inledande säkerhetsanalys görs ofta i form av en riskanalysworkshop med metoden FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) och dokumenteras bäst via Excel, men i detta fall redovisas en förenklad och ofullständig analys för att kunna fungera som en någorlunda läsbar text. För beskrivning av FMEA och riskanalyser allmänt hänvisar jag till Guide to safety analysis for accident prevention
De riskkällor jag redovisar är de jag kommit på medan jag skrivit, med utgångspunkt från mina erfarenheter som sjukskrivande läkare, vad jag tagit del av bland annat via nyhetsrapportering, samt vad som beskrivs i följande bok: Avslagsmaskinen av Niklas Altermark . För en mer fullständig analys skulle jag behöva medverkan från sakkunniga inom alla relevanta områden under en riskanalysworkshop, och dessutom fördjupad analys i efterhand.
Många av dessa riskkällor hänger egentligen ihop i kedjor, eller så behöver två eller fler händelser inträffa samtidigt för att de skall kunna leda till skada. En liten del av denna analys presenteras i form av ett litet funktionellt felträd (FTA=Fault Tree Analysis) i samband med ett av exemplen i slutet av texten. Se också exempel och regler för felträd här: Hazards describing different ways a patient might get harmed while receiving care at a hospital
Syftet med den här texten är alltså inte att göra en fullständig analys, utan att visa hur man med säkerhetsmetodik kan analysera hur patienter kan skadas även utanför själva vården, av brister i välfärden. Säkerhet handlar inte bara om stora olyckor eller mänskliga misstag längst ner på golvet, säkerhet hänger också samman med lagstiftning, byråkrati, organisatoriska faktorer etc. Säkerhet för patienter handlar inte bara om vården utan också om delar av välfärden. Dessutom har jag tagit med arbetsmiljöperspektivet för de som arbetar inom välfärden.
Detta är en generell analys av ett befintligt system, men med den här texten vill jag visa hur man skulle kunna säkerhetsanalysera politiska reformer INNAN man beslutar om dem, som komplement till vanliga utredningar och remissförfaranden. Vore inte fel med ett säkerhetsråd liknande lagrådet, ett råd för safety-säkerhet, som en obligatorisk remissinstans.
Det handlar inte om att påvisa samband som vid forskning, utan att analysera vad som KAN eller SKULLE KUNNA hända vid olika förutsättningar. Om det finns relevant forskning och statistik att tillgå, underlättar det riskvärderingen, men även i avsaknad av underlag eller om dessa är bristfälliga, så gör man ändå en uppskattning, för att kunna förebygga de största riskerna.
Det bästa är att göra sådana här analyser innan man genomför förändringar, för att kunna arbeta förebyggande. Om man istället skulle göra en analys i efterhand för att utreda varför en specifik person blev skadad, vore det frågan om en olycksutredning. På motsvarande sätt skulle man kunna göra en haveriutredning för att sammanställa hur stor skada försämringarna i sjukskrivningsprocessen totalt sett har bidragit till. Observera att syftet med säkerhetsanalyser i efterhand inte är att skuldbelägga någon, utan även då är syftet att förebygga skador i framtiden. Detsamma gäller för den här texten.
Jag tar tacksamt emot förslag på ytterligare riskkällor jag har missat, och andra kommentarer.
Kort beskrivning av en enkel säkerhetsanalys
En säkerhetsanalys består mycket kortfattat av nedanstående komponenter. Kan ske via mer komplexa eller enklare metoder, vilken/vilka man använder beror på sammanhang och omfattning.
Fastställande av en systemdefinition, dvs en definition och avgränsning av det som skall granskas.
Identifiering av riskkällor.
Analys av möjliga orsaker till varje riskkälla.
Analys av troligaste och värsta tänkbara konsekvenser som varje riskkälla kan tänkas leda till.
Bedömning av sannolikheten att riskkällorna inträffar, både för de troligaste och de värsta tänkbara konsekvenserna.
Riskvärdering utgående från definierade riskacceptanskriterier, värdering om riskerna är acceptabla eller oacceptabla, för gränsfallen kan ytterligare analyser behöva göras, och ytterligare fakta behöva samlas in. För gränsfallen spelar det också roll hur lätt och hur dyrt det är att minska riskerna med förebyggande åtgärder.
Förslag på hur de oacceptabla riskerna kan elimineras eller reduceras så de blir acceptabla.
Oberoende granskning och godkännande.
Systemdefinition
Denna analys avser sjukskrivningsprocessen i vid mening, och omfattar följande delar:
Lagstiftning och politik.
Läkarutbildningen och sjukskrivningsprocessen inom vården.
Försäkringskassans interna rutiner.
Försäkringskassans handläggning av sjukskrivningsärenden.
Besked om sjukpenning beviljats eller inte
Skyddsnät för och omhändertagande av de som nekas sjukpenning trots sjukdom.
Förhållanden för sjuka personer som blir inskrivna som arbetslösa trots att de är sjuka.
Den juridiska överklagandeprocessen.
Samarbete mellan vård och Försäkringskassa.
Arbetsmiljön för läkare relaterat till sjukskrivningsprocessen.
Arbetsmiljön för Försäkringskassans personal som arbetar med sjukskrivningsärenden.
Detta ingår inte:
Vårdskador som inte är relaterade till sjukskrivningen.
Arbetsmiljöproblem för andra än läkare och berörd personal på Försäkringskassan.
Riskkällor relaterade till arbetsgivare och företagshälsovård.
Negativa konsekvenser för patienternas anhöriga.
Identifiering av riskkällor förknippade med den totala sjukskrivningsprocessen
För att göra det lite mer överskådligt delas analysen upp i underkapitel utgående från systemdefinitionen. Riskkällor är antingen händelser eller tillstånd som ensamt eller i samverkan med andra riskkällor kan leda till skada.
Denna analys är relaterad till riskkällorna nummer 1, 2 och 4 i denna text: System-level safety hazards of a generic health care and welfare system on national level Samtliga riskkällor i den här analysen kan betraktas som möjliga orsaker till någon av dessa tre riskkällor på systemnivån, där systemet omfattar ett nationellt välfärdssystem som helhet.
Flera av riskkällorna nedan överlappar nog med varandra, jag har skrivit ner de jag kommit på, som man ofta gör vid en första så kallad PHA, Preliminary Hazard Analysis.
Lagstiftning och politik
Politiska mål syftande till lägre sjuktal.
Politiska mål syftande till att göra det mindre fördelaktigt att vara sjukskriven, ur ekonomisk synvinkel.
Politiska beslut om begränsningar i rätten till sjukpenning, t ex sjukskrivningens längd.
Avsaknad av säkerhetsanalys av sjukskrivningsprocessen.
Avsaknad av säkerhetskrav på Försäkringskassans handläggning av sjukskrivningsärenden.
Avsaknad av säkerhetsanalyser av politiska reformer.
Läkarutbildningen och sjukskrivningsprocessen inom vården
Brister i utbildningen om sjukskrivningsprocessen.
Brist på tid för skrivande av noggranna och korrekta sjukintyg.
Bristande förmåga och möjlighet att korrekt beskriva funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar och aktuell arbetssituation, samt att bedöma arbetsförmågan.
Alltför höga krav på sjukintygen från Försäkringskassan.
Patient sjukskrivs för länge vilket gör det svårare för patienten att komma tillbaka till arbetet.
Patient sjukskrivs för kort tid eller i för låg omfattning per dag, vilket leder till att patienten blir överansträngd och blir sämre.
Läkare tar inte individuella hänsyn vid användande av beslutsstöd för sjukskrivning. (egentligen en orsak till föregående riskkälla)
Sjukskrivning används istället för möjlig vård och behandling.
Svårighet att ställa diagnos.
Fuskande patient som simulerar och/eller överdriver symptom. (OBS att detta inte drabbar aktuell patient, men de som fuskar kan ju förstöra för de som är sjuka på riktigt, därför medtaget här)
Patient som verkligen är sjuk tolkas felaktigt som fuskare, eller feltolkas på annat sätt, t ex på grund av fördomar hos läkaren.
Patients sjukdomssymptom felbedöms på grund av språksvårigheter och avsaknad av tolk.
Försäkringskassans interna rutiner, ledning och kultur
Överordnad målsättning att minska sjuktalet leder till mer eller mindre uttalade krav på handläggarna att inte godkänna för många sjukintyg.
Kontinuerlig utvärdering av handläggarnas resultat leder till att färre beviljas sjukpenning.
Krav på objektiva fynd i strid med lagstiftningen.
Organisatoriska förhållanden leder till sämre möjligheter att agera och besluta självständigt.
Avhumanisering genom att arbetet handlar om ärenden, inte om sjuka människor.
Försäkringskassans handläggning av sjukskrivningsärenden
Huvudsaklig riskkälla: Nekande av sjukpenning till patient som helt eller delvis saknar arbetsförmåga.
En stor del av de riskkällor som tas upp i den här texten kan på olika sätt samverka till att just den här riskkällan inträffar. Se vidare exempel 1 längre ner i texten.
Besked om sjukpenning beviljats eller inte
Besked om avslag på sjukpenning meddelas per brev till sköra patienter.
Skör patient med depression får nya eller förvärrade självmordstankar av avslaget.
Skör patient som är svårt sjuk mår sämre av att få läsa att hen bedöms ha full arbetsförmåga.
Patient som kämpar med att bli frisk blir sjukare av den ekonomiska stressen som följer på avslaget.
Skyddsnät för och omhändertagande av de som nekas sjukpenning trots sjukdom.
Patient som vare sig kan försörjas av anhöriga eller som har andra lätt tillgängliga tillgångar att leva av, hänvisas till socialbidrag med hårda krav att först sälja allt av värde.
Patient som kämpar med att bli frisk blir sjukare av ekonomisk stress till följd av avslaget även om det inte leder till behov av socialbidrag, t ex genom att tvingas försörjas av anhöriga.
Förhållanden för sjuka personer som blir inskrivna som arbetslösa trots att de är sjuka.
Patient blir sämre i sin sjukdom av att försöka delta i obligatoriska aktiviteter, t ex praktik.
Patient blir sämre i sin sjukdom pga förlorad kontakt med tidigare arbetsplats och kanske även yrke.
Den juridiska överklagandeprocessen
Psykiska påfrestningar relaterade till lång, tung och osäker juridisk process.
Samarbete mellan vård och Försäkringskassa
Bristande samarbete mellan vård och försäkringskassa försämrar möjligheten att bli frisk för svårt och långvarigt sjuk patient.
Vården får mer att hantera då patienterna får ökade sociala problem.
Försäkringskassans krav på omfattande sjukintyg, och tillägg till sjukintyg, tar så mycket tid att det själ tid från själva vården.
Arbetsmiljön för läkare relaterat till sjukskrivningsprocessen
Höga krav på sjukintygen från Försäkringskassan leder till stress, därför att det gör det svårt att skriva korrekta och fullständiga intyg, i synnerhet för diagnoser utan objektiva fynd.
Omfattningen av sjukskrivningsarbetet innebär en stressfaktor pga att det tar mycket tid som kunde använts för verklig vård.
Frustration över att inte kunna hjälpa uppenbarligen sjuka patienter.
Hot och aggressiva krav från patienter som kräver sjukskrivning trots att de ej är så sjuka.
Arbetsmiljön för försäkringskassans handläggare av sjukskrivningsärenden och kundtjänstpersonal
Hot och våld från patienter som nekats sjukpenning.
Press att underkänna sjukintyg på ett sätt som går emot det egna samvetet.
Suicidhot från patienter som fått avslag på begäran om sjukpenning.
Analys och riskvärdering av utvalda riskkällor
Riskacceptanskriterier
För enkelhetens skull tänker jag utgå från den klassiska riskmatrisen. Observera att det inte finns några definierade säkerhetskrav för sjukskrivningsprocessen, och inte heller några riskacceptanskriterier. I avsaknad av sådana tänker jag utgå från de kriterier jag föreslog i Läkartidningen 2000, se sidan 2854 (sista sidan i filen): Preventiva säkerhetsanalyser, Metodik från industrin tillämpad på sjukvården, och anta att det är hela Sverige som avses. Observera att riskmatriser är relativa, blir stor skillnad om man tillämpar kriterierna för hela landet eller för t ex en region.
Observera också att riskmatrisen är ett mycket grovt sätt att bedöma risker, se kapitel 5.6 i denna bok om risker med att använda den: Guide to safety analyis for accident prevention
Riskmatrisen är ett bra instrument om man är medveten om dess brister, och om man använder den som grovsortering, inte som något slags facit. Man måste ofta göra djupare analyser av de riskkällor som inte är uppenbart acceptabla eller oacceptabla.
Observera att riskvärdering inte skall handla om åsikter om hur stora risker som är acceptabla. Man skall utgå från de riskacceptanskriterier som gäller, analogt med hur domstolar dömer utgående från lagar och andra rättskällor. Det finns dock alltid risk för bias, därför viktigt med oberoenderegler.
Exempel 1
Exempel på händelse med beskrivning av några samverkande faktorer: Patient med långvarig depression, som av och till har självmordstankar, som är mer eller mindre helt oförmögen att arbeta, som har sjukintyg för hel sjukskrivning skriven av specialist inom psykiatri, får via brev besked att hen betraktas som frisk nog att arbeta heltid inom någon form av vanligt förekommande arbete, och att begäran om sjukpenning avslås. Hen bor ensam, har en fast anställning med låg lön, har varit sjukskriven i ett halvår och har inte några besparingar. Hen öppnar brevet hemma utan någon annan närvarande som stöd.
Riskkälla: Patient med långvarig depression och av och till självmordstankar, får besked om avslag på begäran om sjukpenning via brev hem.
Sannolikhetsbedömning att riskkällan inträffar: Sällsynt, sporadisk eller vanlig, beroende på om fall som detta inträffar minst en gång per år, per månad eller per vecka i hela Sverige. Jag har inte data eller någon mer precis uppfattning än så.
Värsta tänkbara fallet:
Värsta tänkbara konsekvens: Självmord
Klassificering av värsta tänkbara konsekvenser: Katastrofal
Riskvärdering av värsta tänkbara konsekvenser: Pga att värsta tänkbara konsekvenser innebär dödsfall via självmord, så är detta en ej tolerabel eller oacceptabel risk om händelsen ovan inträffar minst en gång per år, och ej önskvärd om mer sällan än så. Ej tolerabel innebär att risken skall elimineras eller förebyggas så långt att risken blir tolerabel.
Troligaste fallet:
Troligaste tänkbara konsekvens: mer eller mindre kraftigt försämrad sjukdom
Klassificering av troligaste tänkbara konsekvens: Svåra
Riskvärdering av troligaste tänkbara konsekvens: Varierar beroende på sannolikheten, men torde klassas som ej tolerabel eller ej önskvärd enligt de valda riskacceptanskriterierna.
Förslag på åtgärder: Om ovanstående stämmer någorlunda, så borde riskkällan elimineras eller risken reduceras så att risken bli acceptabel. Nedan förslag på några möjliga åtgärder:
Man låter läkare som känner patienten avgöra hur mycket en patient skall vara sjukskriven, generellt, för i princip samtliga sjukskrivningsfall.
Man låter läkare som känner patienten avgöra hur mycket en patient skall vara sjukskriven, för samtliga patienter med psykiatriska diagnoser.
Man inför krav på självmordsbedömning gjord av psykiater före beslut om utförsäkring.
Besked lämnas enbart muntligt av läkare och helst med stödperson till patienten närvarande, ungefär som vid cancerbesked.
Vid utförsäkring skriver man inte att den sjuka patienten bedöms vara frisk nog att kunna arbeta, utan att sjukskrivningen tar slut på grund av politiska beslut om begränsningar i sjukförsäkringen.
Punkt 1 skulle eliminera riskkällan helt, punkt 2 för de med psykiatriska diagnoser, men självmordstankar kan förstås även finnas eller uppstå hos även hos de som är svårt sjuka av rent somatiska åkommor.
Punkterna 3-5 är åtgärder som troligen skulle kunna minska risken för självmord, om man absolut vill ha en politik som innebär och medger utförsäkringar av sjuka och mer eller mindre arbetsoförmögna personer, men skulle troligen inte förhindra den mest troliga konsekvensen av utförsäkring: mer eller mindre kraftigt försämrad sjukdom, och kan fortfarande leda till självmord. Hur effektivt dessa åtgärder skulle kunna förebygga självmord, beror på om risken för självmord är störst i anslutning till beskedet eller senare, när när de negativa konsekvenserna av avslaget börjar märkas.
Vilket/vilka av dessa åtgärder man väljer, beror av riskacceptanskriterierna, som ytterst handlar om lagstiftning, om politik. Utgående från de kriterier jag använt i exemplet, är det bara de två första åtgärderna som skulle fungera för att hantera denna riskkälla. Idag finns ingen av dessa åtgärder.
Nedan ett förenklat och ofullständigt kvalitativt felträd som visar hur olika orsaker kan samverka till ökade självmordstankar och i förlängningen suicid.
Exempel 2:
Exempel på händelse med beskrivning av några samverkande faktorer: Patient med en stressreaktion som gränsar till utbrändhet, med komplexa orsaker i form av både hög belastning på arbetet och privata problem, t ex skilsmässa, diagnosticeras av läkare som akut stressreaktion. Läkaren följer beslutsstöden för sjukskrivning av akut stressreaktion, utan att ta individuella hänsyn, inte ens när patientens situation på arbetet förvärras ytterligare och patientens tillstånd försämras. Patienten tvingas tillbaka tidigare och i högre grad än vad hen klarar, och patienten blir sämre igen.
Riskkälla: Läkare tar inte individuella hänsyn vid användande av beslutsstöd för sjukskrivning av akut stressreaktion.
Sannolikhetsbedömning att riskkällan inträffar: Jag gissar på sporadisk om man ser till hela Sverige.
Värsta tänkbara fallet:
Värsta tänkbara konsekvens: Patienten tvingas arbeta i högre utsträckning än vad hen klarar och får en akut utmattningsreaktion som leder till en långvarig utmattning som patienten aldrig hämtar sig från helt.
Klassificering av värsta tänkbara konsekvenser: Allvarliga.
Riskvärdering av värsta tänkbara konsekvenser: Ej tolerabel.
Troligaste fallet:
Troligaste tänkbara konsekvens: Patienten blir sämre och måste återgå till högre grad av sjukskrivning ett tag, men det innebär inga bestående eller långvariga konsekvenser för patienten.
Klassificering av troligaste konsekvens: Lindrig-måttlig.
Riskvärdering av troligaste konsekvens: Ej önskvärd eller tolerabel.
Förslag på åtgärder: Då tanken med beslutsstöd är att det skall vara vägledande och att individuell hänsyn skall tas, så kan man tänka att läkarna måste lära sig att göra rätt. Men det finns alltid de som följer den här typen av vägledningar slaviskt, kanske pga av egen pressad arbetssituation. Ofta samverkar olika orsaker, och för värsta-scenariot i det här exemplet ser vi en kombination av slaviskt följande av riktlinjer och att läkaren inte insåg hur nära utmattning patienten var. Eventuellt kombinerat med svår arbetsmiljö för läkaren, kanske brist på handledning om det är fråga om en mer oerfaren läkare.
Hur förebygger man en situation som denna? Är risken så stor att den bör förebyggas, dvs hur sannolikt är det att riskkällan leder till värstascenariot? Det vet jag inte. Men jag tänker mig att man behöver göra en noggrann säkerhetsanalys innan man inför den här typen av standardiserade riktlinjer. I vilka fall kan patienten skadas av att tvingas tillbaka till arbetet för tidigt? I många fall kan det vara enkelt att backa om patienten inte klarar att minska sjukskrivningen, i andra fall kan det skada. Jag har inte själv använt beslutsstödet, och kanske jag slår in öppna dörrar här. Men syftet är att visa hur standardisering skulle kunna skada, inte att detta verkligen skett eller att risken inte är acceptabel.
Avslutande kommentar
Inom vården, i synnerhet inom psykiatrin, är förebyggande av suicid ett viktigt mål. Men sjukskrivningsprocessen hör inte till vården, och därför finns inget som hindrar att den processen kan tillåtas öka riskerna för självmord.
För samhällets mest utsatta handlar inte hälsan bara om vården, ju mer utsatt en människa är, desto större är behovet av samhällets skyddsnät för att förebygga och behandla sjukdom. Att få vara sjukskriven vid sjukdom som innebär nedsatt arbetsförmåga, och att få återgå till arbetet i lagom takt, underlättar självklart tillfrisknandet, jämfört med en tillvaro fylld av ekonomisk stress och juridisk kamp mot myndigheter, i synnerhet gäller detta vid psykiatriska tillstånd. Många sjukdomar går inte heller att behandla eller rehabilitera bort helt, eller inte så fort som samhället önskar.
Jag har inte arbetat som sjukskrivande läkare efter att den bortre tidsgränsen infördes under alliansen. Jag anser att jag under min allmäntjänstgöring som läkare fick mycket bra utbildning av Försäkringskassan om hur man skulle skriva sjukintyg då. Jag har arbetat ganska mycket inom psykiatri, och jag hade ett bra samarbete med Försäkringskassan då. Men just därför att jag arbetat mycket inom psykiatri, har jag från början sett på detta med utförsäkringar som en säkerhetsrisk för framförallt de patienterna, pga risken för suicid.
Att utförsäkring av deprimerade patienter generellt sett kan innebära en ökad suicidrisk behöver man inte göra en säkerhetsanalys för att förstå. Men förhoppningsvis har jag med denna text förtydligat problemet. Jag anser det är ovärdigt ett modernt rikt samhälle att acceptera den risken, att bidra till att öka den risken via medvetna hål i skyddsnäten. Det är också ovärdigt att med utförsäkring försvåra tillfrisknandet även för de som inte är i farozonen för självmord. Det är att skapa sämre hälsa i samhället genom att låtsas att sjuktalen minskar.
Detta är som sagt inte en fullständig analys, det har jag inte resurser till. Men borde inte samhället göra en fullständig analys? Om jag jämför med regelverken för och kraven på järnvägssäkerheten, så skulle knappast något som riskerar att leda till dödsfall kunna införas, såvida det inte bedöms som alltför osannolikt. Och efter att ha läst Avslagsmaskinen bedömer jag att det inte är osannolikt att utförsäkring av deprimerade patienter skulle kunna leda till självmord, även om det inte verkar finnas officiell statistik som kan visa om så skett.
Om jag googlar orden “självmord” “utförsäkring” och “försäkringskassan” så får jag 13900 träffar.